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Médicos
Si usted es un médico, haga clic a continuación para saber cómo enviar una solicitud en línea o por fax.
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Si tiene preguntas sobre el proceso de solicitud, un especialista de la fundación estará listo para ayudarle.
Llame al: (888) 941-3331
Lunes a viernes, de 6 a.m. a 5 p.m.
Tenga en Cuenta lo Siguiente: En este momento, Genentech ofrece financiación para Nutropin, Cellcept, Valcyte y Fuzeon mediante un proceso separado.
MÁS INFORMACIÓN SOBRE ESTOS PROGRAMAS DE AYUDA
Médicos
Los médicos pueden presentar los formularios de Consentimiento del Paciente y del Médico de la Fundación completados de dos maneras:
Opción 1: Presentar los formularios en línea
Si su práctica tiene una cuenta registrada en My Patient Solutions®, puede empezar a utilizarla accediendo a su cuenta.
Acceda a My Patient Solutions®.
¿No tiene una cuenta?
Paso 1: Solicite a su paciente que complete el Formulario de Consentimiento del Paciente en línea, que está disponible en inglés y español:
Patient Consent Form | Formulario de Consentimiento del Paciente
Paso 2: Complete el Formulario de la Fundación para Médicos en línea.
Opción 2: Imprimir los formularios y enviarlos por fax o por mensaje de texto
Paso 1: Imprima el
Formulario de Consentimiento del Paciente para que su paciente lo complete.
Paso 2: Imprima y complete el Formulario de la Fundación para Médicos.
Paso 3: Envíe los formularios completados por fax o por mensaje de texto.
Envíelos por fax al 833-999-4363
Tome una fotografía del formulario y envíela por mensaje de texto al 650-877-1111
Ambos formularios son obligatorios. No se puede tomar ninguna medida hasta que se reciban los Formularios de Consentimiento del Paciente y de Servicio del Médico completados.
La solicitud se procesará en un plazo de 5 días hábiles después de recibir los dos formularios requeridos y se le contactará en su consultorio para analizar el resultado de la solicitud y los pasos a seguir.
Pacientes
Paso 1: Complete el Formulario de Consentimiento del Paciente en línea, que está disponible en inglés y español:
Patient Consent Form | Formulario de Consentimiento del Paciente
Paso 2: Una vez que haya completado el Formulario de Consentimiento del Paciente, puede informar al consultorio de su médico y comunicarle que está solicitando asistencia a la Fundación de Pacientes de Genentech.
Su médico deberá completar otro formulario llamado Formulario de la Fundación para Médicos. Ambos formularios son obligatorios. No se puede tomar ninguna medida hasta que se reciban los Formularios de Consentimiento del Paciente y de la Fundación para Médicos completados.